醫(yī)�；鹗抢习傩盏摹氨ＣX”。可以說，醫(yī)�；鸢踩婕暗綇V大人民群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。
2020年，市醫(yī)保局把維護基金安全作為首要任務(wù)，把打擊欺詐騙保作為重中之重工作，通過強化常態(tài)監(jiān)管、社會監(jiān)管和信用監(jiān)管，推進基金監(jiān)管工作取得了明顯成效。全市共查處違規(guī)定點醫(yī)院39家次、定點零售藥店60家次，追回醫(yī)�；�2081萬元。
打好“持久戰(zhàn)” 強化常態(tài)監(jiān)管
去年，市醫(yī)保局瞄準不同醫(yī)保定點單位的業(yè)務(wù)特點，分類實施針對性的監(jiān)管措施。
其中，對定點零售藥店重點加強進、銷、存臺賬的管理，嚴查藥品串換行為，實行常態(tài)化地毯式稽核，全年稽核定點零售藥店622家次，暫停刷卡資格60家次，取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議7家。對定點醫(yī)院可能存在的掛床住院等違規(guī)行為，不定期組織突擊檢查、夜查，嚴格規(guī)范定點醫(yī)院在院病人管理，嚴格出入院指征，規(guī)范臨床診療,全年稽核定點醫(yī)院88家次、住院人員2658人次，專家病歷審核2546人次，拒付醫(yī)�；穑ê`約金）292.89萬元。
相關(guān)統(tǒng)計表明，2020年市醫(yī)保局實現(xiàn)定點醫(yī)院、定點零售藥店常態(tài)化稽核覆蓋率100%。此外，針對常態(tài)化監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)普發(fā)多發(fā)的醫(yī)保違規(guī)行為，全年共開展針對性的專項整治7次。其中，對春節(jié)期間定點藥店售賣保健品等違規(guī)行為集中開展專項檢查，查處定點零售藥店5家；對交通事故醫(yī)保騙保行為，主動開展涉及交通事故人員醫(yī)保基金支出專項檢查，挽回醫(yī)�；饟p失19.92萬元。
根據(jù)全省統(tǒng)一部署，去年組織開展了全市定點醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況自查自糾專項整治，重點針對分解收費、超范圍用藥等諸多違規(guī)行為。對于自查自糾不徹底、走過場、敷衍了事、查找問題不積極、群眾就醫(yī)滿意度低的定點醫(yī)院，我市與全省各地醫(yī)保部門進行飛行檢查和交叉檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問題，從嚴、從重、從快處理。據(jù)統(tǒng)計，2020年的自查自糾專項整治共覆蓋我市定點醫(yī)院31家，對自查自報的違規(guī)醫(yī)保金額1232.22萬元已全額退回。
針對定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保日常管理中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，市醫(yī)保局還建立定期通報制度，將相關(guān)問題通報至衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門以及全市定點醫(yī)藥機構(gòu)。
打好“全民戰(zhàn)” 強化社會監(jiān)管
去年4月，市醫(yī)保局組織開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”宣傳月活動，采用形式豐富多樣、內(nèi)容通俗易懂的宣傳形式，宣傳解讀醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)、曝光典型欺詐騙保案件，努力營造打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢和違規(guī)必究、違法必懲的社會氛圍。據(jù)統(tǒng)計，違規(guī)違法案例短視頻超3萬人次收看，基金監(jiān)管知識有獎競猜超3000人次參與，微信朋友圈超2萬人次承諾接力，組織定點醫(yī)藥機構(gòu)基金安全培訓600人次。
為充分發(fā)揮行業(yè)自律作用，去年6月，市醫(yī)保局牽頭成立了醫(yī)保定點零售藥店行業(yè)協(xié)會，由全市268家具有醫(yī)保定點資格的連鎖零售藥店、單體藥店依法自愿組成。協(xié)會成立以后主動配合市醫(yī)保局開展定點零售藥店的監(jiān)督管理工作，每月隨機抽出三個檢查組，在市醫(yī)保局的指導下對隨機抽取的24家會員單位開展稽核。截至目前已經(jīng)對120家定點零售藥店進行檢查，暫停整改10家次。
為進一步發(fā)揮社會監(jiān)督作用，去年8月，市醫(yī)保局組建了由黨代表、人大代表、政協(xié)委員等多個領(lǐng)域代表組成的社會監(jiān)督員隊伍，通過他們宣傳醫(yī)療保障政策法規(guī)，及時反映身邊群眾關(guān)注的醫(yī)保熱點問題，收集和反映社會各界對醫(yī)保基金監(jiān)管方面的意見建議。
此外，去年6月，市醫(yī)保局還委托浙江至誠會計師事務(wù)所對醫(yī)保業(yè)務(wù)量排名前10的醫(yī)保定點零售藥店和14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行了第三方審計，充分發(fā)揮第三方專業(yè)審計機構(gòu)的社會化監(jiān)管作用，通過此次第三方審計發(fā)現(xiàn)了進銷存管理不規(guī)范等問題，避免醫(yī)�；饟p失11萬元。
打好“治本戰(zhàn)” 強化信用監(jiān)管
去年以來，市醫(yī)保局著力強化“信用醫(yī)�！苯ㄔO(shè)，將市場監(jiān)管部門對零售藥店的信用評級用于醫(yī)保定點零售藥店的協(xié)議管理。
其中，年度藥品零售企業(yè)藥品質(zhì)量信用等級評定中被認定為警示企業(yè)的暫停醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)，根據(jù)失信具體情況督促整改，整改通過后恢復醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)；失信企業(yè)、嚴重失信企業(yè)按規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議。2020年，我市因信用等級原因共取消醫(yī)保定點協(xié)議服務(wù)4家。
同時，結(jié)合義烏社會信用管理實際，市醫(yī)保局按自然人、企業(yè)單位、社會組織和事業(yè)單位四類監(jiān)管對象，從履約踐諾、經(jīng)營活動、遵紀守法和社會責任四個維度確定公共信用評分標準，對醫(yī)保監(jiān)管對象進行全方位醫(yī)保信用管理。
比如，自然人方面，在去年8月開展的交通事故醫(yī)保騙保行為專項整治行動中，市醫(yī)保局就將23位騙保參保人員信息報送至義烏市信用辦，按照我市信用評分機制進行扣分處理。對企業(yè)單位則實行“雙隨機+信用”監(jiān)管，對監(jiān)管指數(shù)模型為“高風險”的定點單位實現(xiàn)100%必查，確�！笆疟夭椤保爸酗L險”定點單位按照50%比例抽查。
通過加強信用監(jiān)管，實現(xiàn)了“一處違規(guī)，處處受限”，對參保人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)違法行為真正起到震懾作用。 |
發(fā)表于 2021-2-23 10:57:30
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